Association des Brochu d'Amérique

20 e anniversaire de l'Association des Brochu d'Amérique les 9 et 10 août 2008
sous le thème
Fêtons nos 20 ans à l'Île d'Orléans

Fiche d'inscription

Nom : _______________________  Prénom : _______________________  No de membre : _____________

Nom et prénom du (de la ) conjoint (e) : ________________________________________ Tél : ____________________

Adresse : ___________________________________________________________________________________________

Courriel : _____________________________________________________

Ceux et celles qui vous accompagneront:

Nom Prénom Enfant (âge) Lien de parenté
       
       
       
       

Frais d'inscription:

  Conjoint et conjointe : 30.00 $ (chacun)                                            Non membre : 35.00 $ (chacun)

  Enfants 12 ans et moins : 10.00 $ (chacun)                              

 Ajouter 10.00 $ par personne pour l'excursion du dimanche
 Indiquez le nombre de personnes qui viendront prendre le petit déjeuner du dimanche au restaurant Les Ancêtres _ _ _ _

Important :  Votre inscription doit nous parvenir avant le 1er juillet si vous voulez être assuré de voir votre nom dans le programme officiel. N'oubliez pas votre liste d'invitations à faire aux Brochu non-membres.

Inclure votre chèque à l'ordre de l'Association des Brochu d'Amérique, 4405 rue Des Platanes, Charlebourg (Québec) G1g 5J1