Formulaire d'adhésion

Association des Brochu d'Amérique

Je désire joindre l'Association des Brochu d'Amérique en qualité de membre:

Régulier (cotisation annuelle) :   20 $CAN  /20 $USD

3 ans (paiement pour 3 ans) :         50 $CAN  /50 $USD

À vie (paiement unique) :         300 $CAN  /300 $USD

Don (pour le patrimoine) :       _______

Montant versé : ______________

Nom : ___________________________________________________

Date de naissance :_________________________

Adresse : ________________________________________________

Ville : ___________________________________________________

Code postal : ___________________________

Téléphone: _________________________  Courriel:_______________________________

Quelques informations sur votre famille

Nom du père : _______________________ de la mère : ___________________________

Où habitaient-ils? ____________________________________

Où se sont-ils mariés? ________________________________

S'ils sont décédés, quelle est la date de leur décès, à quel endroit?

Père:__________________ à _____________________

Mère:__________________ à ______________________

Nom du grand père : _______________________ de la grand-mère : ______________________

Où habitaient-ils?____________________________________

Où se sont-ils mariés?_________________________________

Nom de votre conjoint(e) : _________________________________

Veuillez imprimer et retourner le tout avec votre chèque à :

Association des Brochu d'Amérique
4405 de Platanes,
Québec (Québec)
G1G 5J1

        Merci